DATA DIRI

Nama Lengkap* :

Tanggal Lahir* :

Tempat Lahir* :

Alamat Sesuai KTP* :

Kecamatan* :

Kota / Kabupaten* :

Propinsi* :

No Hp /WA* :

Email*

DATA BENGKEL

Nama Bengkel* :

Alamat Lengkap Bengkel* :

Kecamatan* :

Kota/ Kabupaten* :

Provinsi* :

Status Lokasi Bengkel* :
Milik SendiriKontrak

Status Badan Usaha Bengkel* :
Belum AdaSKUUDCVPT

Mulai Usaha Bengkel* (Tahun) :

Jenis Usaha Bengkel* :
MobilMotorBody RepairBagian MobilBagian Motor

Status Usaha Bengkel* :
KerjasamaMandiri

Modal Usaha Bengkel :*
Modal SendiriPinjaman

Jabatan di Bengkel :*
OwnerDirekturCEO

Jumlah Karyawan Bengkel* :

Sistem Penggajian Karyawan* :
Bulanan TetapHarian LepasBorongan

Foto Diri* :

Foto Bengkel* :

Saya bersedia menjadi anggota dan mengikuti peraturan, ketentuan dan Kode Etik PBOIN. Informasi yang saya sampaikan adalah benar, bila tidak, saya bersedia menerima sanksi termasuk dikeluarkan dari keanggotaan PBOIN.

*wajib diisi

Δ